Salutogenese -

 

Der Mensch als biopsychosoziale Einheit

Herausgeber: Dr. Jörg Schulz,         Humboldt-Universität zu Berlin

                    Dr. Ulrich Wiesmann,  Universität Greifswald

 

 

 

JSchulz@uni-greifswald.de

Wiesmann@uni-greifswald.de

 

 

 

 

<Editorial Nr. 1 - 2007>

 

 

Zur salutogenetischen Denkweise bei der Betrachtung des Menschen

 

Die verschiedensten wissenschaftlichen Disziplinen beteiligen sich an der Erforschung des Menschen, die neben einem immensen Wissenszuwachs vor allem der Verbesserung der Lebensqualität auf der Grundlage des bestmöglichen Gesundheitszustandes dienen soll.

Aaron Antonovskys Salutogenese-Konzept relativiert die pathologische Orientierung der Medizin und reduziert ärztliches Handeln nicht auf seine kurative Aufgabe. Mit seinem integrativen Ansatz des Verständnisses der immensen Vielfalt im Spannungsfeld zwischen „Gesundheit“ und „Krankheit“ schuf er auch die Voraussetzungen für eine Umorientierung in der praktischen Arbeit des Gesundheitsbetreuers. Antonovsky sprach von der Hoffnung, sein Konzept möge den Ärzten in Primärversorgung, Rehabilitation und Geriatrie ein wirksames  Handwerkszeug für Verstehen und Handeln sein. Mit der Frage nach den Ursachen für die Position des Einzelnen auf der positiven Seite des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums bewegt er sich fort von der ausschließlichen Beseitigung „krankheitsverursachender“ biologischer Grundlagen, psychonervaler Prozesse oder bestimmter Lebensumstände. Als wesentlich werden die Kraft der generalisierten Widerstandsressourcen und die Wirksamkeit des Kohärenzgefühls dargestellt.

Antonovsky wird der Erkenntnis gerecht, daß auch die Definition von Gesundheit oder Krankheit sich im Definitionsprozeß bestimmter Gruppen von Menschen ergibt, letztlich aber in vielerlei Hinsicht durch den Einzelnen bestimmt wird. Die Definition dieser Begriffe scheint er als historisch und nicht absolut erkannt zu haben. Wohl auch diese Relativität der Begriffe ließ ihn einen eigenen Definitionsversuch von Gesundheit vermeiden. Antonovsky betrieb eine reflexive Analyse. 

Die Chance sieht er im Verständnis des Menschen als soziales Wesen, ein Hauptproblem bei der Anwendung seines Konzeptes jedoch in der systemischen Struktur unserer Gesellschaft. Wenn das gesamte Leben des Menschen (Patienten) in die Therapie einbezogen wird, besteht die Gefahr, daß er noch weniger aktiver Teilnehmer an den ihn betreffenden therapeutischen Eingriffen ist, und dies nicht nur in der Psychiatrie. Es berührt aber auch das Problem der Selbstbestimmung des Menschen, ab welchem Zeitpunkt er sich einer Therapie unterzieht. Hier scheint sich die Problematik menschlicher Entwicklung im Spiegel der Ergebnisse ihrer biopsychosozialen Ausprägung zu exemplifizieren. Die stärkste Differenzierung im Rahmen der Evolution hat sich in der Menschheit herausgebildet. Die Fähigkeit zu komplexem Denken enthält potentiell neben ungezählten weiteren Möglichkeiten ihres Einsatzes auch die Möglichkeit zu einer erheblich höheren Anzahl an Erkrankungen, als dies selbst bei den höchstentwickelten Primaten der Fall ist. Hinzu kommen die gesundheitlichen Konsequenzen aus der zivilisatorischen Entwicklung des Menschen (Herzinfarkte, Schlaganfälle, Gefäßverschlüsse, Diabetes, Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems etc.). Die Akzeptanz von Krankheiten scheint dem zu widersprechen, könnte aber andererseits auch eine Widerspiegelung des (erst) erreichten Standes unserer psychosozialen Evolution und auch der gesellschaftlichen Bewertung von Krankheit darstellen. Während bei physischen Erkrankungen am ehesten die Personen mit schweren Schädigungen ihres Gesundheitszustandes ärztliche Betreuung suchen, sind es bei seelischen Erkrankungen die Menschen mit leichteren Beeinträchtigungen. Neben der Furcht vor sozialer Ächtung und der häufig genannten fehlenden Krankheitseinsicht ist kaum auszuschließen, daß eine Ursache dafür in der größeren Anerkenntnis der biotischen Basis auch unseres menschlichen Seins liegt. Jeder Mensch akzeptiert diesbezüglich, daß er bei Dysfunktionen unbedingt handeln muß, sofern er seine Existenz (in graduellen Abstufungen) nicht gefährden will. Die Merkmale des Lebens – wie Wachstum und ontogenetische Entwicklung, Reizbarkeit, Bewegung, Stoffwechsel – werden als unmittelbar notwendig begriffen. Die Psyche wird in Erkenntnis der ungleich größeren Vielfalt ihrer Entwicklungsmöglichkeiten häufig auch in ungewöhnlichen Ausprägungen akzeptiert. Hier liegt der Schlüssel zur Erkenntnis unserer Individualität.

Die kausale Verbindung von psychischen Problemen mit ihren sozialen Grundlagen zeigt eine enge Korrelation zwischen psychischer und sozialer Entwicklung. Aufgrund der  erweiterten Verknüpfung mit den biotischen Grundlagen ergeben sich Ansätze zur Einbeziehung des phylogenetischen Gedankens in den präventiven Überlegungen der Bevölkerung im Zusammenhang mit einem weiteren Merkmal des Lebens – der Vermehrung und der Weitergabe der Erbinformation an die jeweils nächste Generation.

Vor den genannten Hintergründen erscheint fraglich, ob tatsächlich der Aussage Lorenz‘, die Geschwindigkeit der genetischen, stammensgeschichtlichen Evolution könne im Vergleich mit der kulturellen Evolution vernachlässigt werden, vorbehaltlos zugestimmt werden kann.

 

Antonovskys Überlegungen wurden zweifellos von soziologischen, biologischen und psychologischen Konzepten für die Erklärung menschlicher Entwicklung und menschlichen Verhaltens beeinflußt. Die Biopsychosoziale Einheit Einzelmensch umfaßt seine gesamte Ontogenese, beginnt mit der Bildung der Zygote und endet mit dem Tod des Individuums. Die Biopsychosoziale Einheit Mensch erfaßt darüber hinaus die phylogenetischen Komponenten der Entwicklung, die ebenfalls auf das Leben und Erleben des Einzelnen wirken.

Jeweils die gesamte Palette der Entwicklungseinflüsse wirkt nach Antonovsky auch auf das SOC (bei Franke mit Kohärenzgefühl übersetzt) und die Widerstandsfähigkeit des Organismus‘.

Antonovsky selbst bot seine Konzeption zur Weiterentwicklung an, die Dynamik der Erkenntnis akzeptierend. Die Herausgeber halten in diesem Zusammenhang vor allem die Erforschung dessen, was wir als „prägende Intervalle“ (Jörg Schulz) zu benennen vorschlagen, für wesentlich. Es handelt sich hierbei um Stadien von unterschiedlicher Zeitdauer, die ausschlaggebend für die Stellung der betreffenden Person im Gesundheits-Krankheits-Kontiuum sind bzw. sein können sowie ihre spätere Bewegung auf dessen positiven Pol.

Die Aktualität in Antonovskys Ansatz besteht unter anderem in der notwendigen Interdisziplinarität. Hier ist die Chance gegeben, disziplinär gewonnene Erkenntnisse in ein umfassendes Konzept zu integrieren, eine orientierende Rückwirkung auf die disziplinäre Forschung zu ermöglichen und somit der Komplexität eines Systems, das nur in seiner Entwicklung erkannt werden kann, stärker gerecht zu werden (vgl. Karl-Friedrich Wessel[1]). Der Psyche, die durch Wessel als „konstituierendes Moment der ontogenetischen und phylogenetischen Entwicklung des Menschen“ verstanden wird, soll besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

 

Antonovsky wie auch Franke (1997) und Noack (1997) sind der Auffassung, das Salutogenese-Modell müsse konzeptionell weiterentwickelt werden. Die Wesselsche Betonung der Bedeutsamkeit von Zeit und Komplexität in der Entwicklung der Biopsychosozialen Einheit Mensch im Zusammenhang biologischer Grundlagen, sozialer Determinanten und psychischer Entfaltung läßt darauf schließen, daß eine mögliche Erweiterung des Salutogenese-Konzeptes sich aus der Verbindung mit konzeptionellen Überlegungen des Forschungsprojektes „Biopsychosoziale Einheit Mensch“ ergeben kann, zumal Antonovsky schon 1979 auf die Notwendigkeit der biopsychosozialen Betrachtung verwies[2] und im genannten Projekt dem Problem der Entwicklung von Gesundheit und Krankheit breiter Raum eingeräumt wurde[3], der Einfluß genetischer Faktoren diskutiert wird[4] und die Subjektivität des Entwicklungsprozesses besondere Beachtung erfährt. 

Im folgenden seien wesentliche Inhalte des Modells der Salutogenese dargestellt:

 

Die perspektivische Ausrichtung der Medizin ist auch heute noch überwiegend pathogenetischer Natur. Eine wesentliche Grundannahme besagt, daß akzessorische, notwendige und hinreichende Entstehungsbedingungen von Krankheiten identifiziert werden können. Zu solchen „Pathogenen“ gehören z.B. Gendefekte, Bakterien, Viren, Chemikalien/Noxen sowie psychosoziale Faktoren, Stressoren und Risikofaktoren. Es wird davon ausgegangen, daß jede diagnostizierte Krankheit eine bestimmte Ätiologie aufweist und für jede Krankheit entsprechende Therapien abgeleitet werden können, welche die Modifizierung bzw. Beseitigung der „Pathogene“ vorsehen. Dies sind die wesentlichen Inhalte der Krankheitsbehandlung oder Heilung.

Die Erfolge des auf Pathogenese ausgerichteten Krankheitsmodells sind unbestritten, erklären jedoch Gesundheit nur ungenügend. Angesichts der Tatsache, daß Menschen in ihrer Lebensumwelt permanent mannigfaltigen Pathogenen ausgesetzt sind, ist es eher erstaunlich, daß nicht alle krank werden.

Die Erwartung, durch Identifizieren und Therapieren von Pathogenen alle Krankheiten heilen oder verhindern zu können, so Antonovsky, ist unrealistisch. Epidemiologische Daten zeigen, dass selbst in den hochentwickelten Industrienationen die Morbiditätsrate (gemessen an der Prävalenz) recht hoch ist. Zu jedem Zeitpunkt befindet sich etwa ein Drittel bis die Hälfte der Bevölkerung im Zustand einer Krankheit. In der klassischen Alameda County Studie[5] zeigte sich folgendes Bild: 29% wiesen keine Beschwerden auf, 28% ein Symptom, 43% mindestens eine chronische Erkrankung oder Behinderung. Dies bedeutet, trotz hohen Lebensstandards und entwickelter Medizintechnologie sind große Teile der Bevölkerung krank. Nicht Krankheit, sondern Gesundheit stellt sich als Abweichung von der Norm dar.

Die salutogenetische, auf die Entstehungsbedingungen von Gesundheit ausgerichtete, Frage lautet: Wie bleibt eine Person gesund bzw. wie kann sie trotz beeinträchtigender Einflüsse genesen? In seinem salutogenetischen Modell versucht der Medizinsoziologe Aaron Antonovsky, sich dieser Problematik zu nähern.

Antonovsky (1979) konzeptualisiert Gesundheit als ”HEDE-Kontinuum” (eine Abkürzung für Health Ease/Dis-Ease, welches nicht mit Wohlbefinden gleichzusetzen ist), auf der sich das Gesundheitsniveau einer Person darstellen läßt. Er lehnt eine Dichotomisierung von Gesundheit/Krankheit kategorisch ab. „Wir sind alle sterblich. Ebenso sind wir alle, solange noch ein Hauch von Leben in uns ist, in einem gewissen Ausmaß gesund.“[6].

Bezüglich der bestimmenden Bedingungen des Gesundheitsniveaus einer Person weist Antonovsky auf die bedeutsame Rolle von Stressoren hin, die auf den Organismus einwirken. Stressoren werden als Merkmale verstanden, die Entropie (Störung) in den Organismus einführen. Ein Stressor stellt eine Lebenserfahrung dar, die durch Inkonsistenz, Unter- und Überbelastung, sowie durch Kontrollverlust gekennzeichnet ist[7].

Antonovsky unterscheidet in Übereinstimmung mit anderen Autoren chronische Stressoren, größere Lebensereignisse sowie alltägliche Ärgernisse (im Englischen ”daily hassles”). Der Organismus reagiert auf einen Stressor mit einem Spannungszustand (tension), der pathologische, neutrale oder heilsame Auswirkungen haben kann. Der Spannungszustand ist von positiven oder negativen Affekten und physiologischer Erregung begleitet und muß bewältigt oder überwunden werden.

Bereits im frühen Lebensalter beginnt sich die Anpassungsfähigkeit des Organismus zu entwickeln. Das Kind lernt auf seine Art, Spannungszustände „adäquat“ zu verarbeiten. Angesichts der Entwicklungsaufgaben wird deutlich, daß schon in der Kindheit streßreiche, belastende Umstände vorhanden sind, die nicht vermieden werden können, sondern vielmehr vom Kind bewältigt oder gelöst werden müssen. Eine solche Notwendigkeit besteht für jeden Menschen bis zum Eintritt seines Todes.

Die Individuen unterscheiden sich darin, wie effizient sie derartige Spannungszustände bewältigen. Das Coping-Konzept ist zentral für das Modell der Salutogenese: Stressoren können nicht (immer) vermieden werden, wichtig ist, wie mit belastenden Situationen und körperlichen Spannungszuständen umgegangen wird. Bei schlechter Spannungsbewältigung kann ein Streßsyndrom entstehen, und die Position auf dem HEDE-Kontinuum kann sich in Richtung Krankheit verschieben. Eine gute Streßbewältigung hat einen gesundheitsförderlichen Effekt.

Entscheidend für die Klärung der Umstände einer adäquaten Spannungsbewältigung ist nach Antonovsky, auf welche Ressourcen eine Person zurückgreifen kann. Antononvsky formuliert nun den Begriff der Generalisierten Widerstandsquellen (generalized resistance resources, GRR) als ”jedes Merkmal einer Person, Gruppe oder Umwelt, das eine wirksame Spannungsbewältigung erleichtern kann”[8]. Beispiele für GRRs sind:

-          Wissen und Intelligenz

-          Ich-Identität

-          Rationalität

-          Flexibilität und Weitsichtigkeit beim Lösen von Problemen

-          präventive Gesundheitsorientierung (Vermeiden von Stressoren, Aufsuchen von Vorsorgeuntersuchungen, Bewegung und körperliche Aktivität)

-          physikalische und biochemische GRRs (Immunsystem, etc.)

-          materieller Wohlstand

-          soziale Unterstützungssysteme

-          intakte Sozialstrukturen

-          eine funktionierende Gesellschaft

 

Im ”inneren Milieu” des Individuums müssen diese verschiedenen GRRs koordiniert, gewichtet und organisiert werden. Ihre funktionale Gemeinsamkeit liegt in dem Kohärenzgefühl (sense of coherence) begründet, das zu einer erfolgreichen Spannungsbewältigung beiträgt. Antonovsky stellte drei konstituierende Dimensionen heraus: Verstehbarkeit (comprehensibility), Bewältigbarkeit (manageability) und Sinnhaftigkeit (meaningfulness).

”Das SOC (Kohärenzgefühl) ist eine globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, daß (1) die Stimuli, die sich Verlauf des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind; (2) einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen, die diese Stimuli stellen, zu begegnen; (3) diese Anforderungen als Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen”[9].

 

Nach Antonovsky entwickelt sich das SOC in den ersten beiden Lebensdekaden und bleibt ab dem frühen Erwachsenenalter konstant. Die Lebenserfahrungen insbesondere in der frühen Kindheit bestimmen im wesentlichen die Stärke des Kohärenzgefühls. Die Wahrnehmung von Stressoren hängt von der Ausprägung des sense of coherence (SOC) ab. Antonovsky stellt nun verschiedene Vermutungen an, die sich stark an das transaktionale Streßmodell von Lazarus und Folkman[10]  anlehnen :

1) Fordernde Situationen werden von Menschen mit starkem Kohärenzgefühl nicht als Belastung eingeschätzt; es kommt nicht zu Spannungszuständen (primary appraisal I).

2) Stressorexposition führt zur Einschätzung des eigenen Wohlbefindens als gefährdend, positiv oder irrelevant. Die beiden letztgenannten gelten für Menschen mit starkem Kohärenzgefühl verstärkt (primary appraisal II).

3) Durch das Kohärenzgefühl wird die instrumentelle Wahrnehmung des Problems sowie die Auslösung von Emotionen beeinflusst. Menschen mit starkem Kohärenzgefühl nehmen Probleme klarer und differenzierter wahr. Ihre Emotionen erscheinen weniger fokussiert und weniger diffus (primary appraisal III).

 

Die jeweilige Bewältigung von streßreichen Erfahrungen erfolgt durch Mobilisierung der Generalisierten Widerstandsressourcen. Die aktuelle Bewältigung vollzieht sich prozeßhaft als eine Transaktion zwischen Umwelt und Individuum, das heißt, sie ist abhängig von den Gegebenheiten der aktuellen Situation und den einer Person zur Verfügung stehenden Ressourcen.

Ein starkes Kohärenzgefühl wird die Person befähigen, in einer jeweiligen Situation adäquate Widerstandsreserven zu mobilisieren.

 

Mit der Zeitschrift „Salutogenese – Der Mensch als biopsychosoziale Einheit“ möchten wir ein Diskussionsforum für das salutogenetische Konzept der lebenslangen Entwicklung der Grundlagen von Gesundheit eröffnen, die sich auf biotischer, psychischer und sozialer Basis  gründet, und einen kleinen Beitrag zur Entwicklung der öffentlichen Gesundheit leisten.

 

Jörg Schulz & Ulrich Wiesmann

 



[1] Eine Gruppe von Wissenschaftlern unter maßgeblicher konzeptioneller und inhaltlicher Beteiligung von Karl-Friedrich Wessel und Günter Tembrock beschäftigt sich seit nahezu zwei Jahrzehnten mit einem Projekt, welches unter der Überschrift „Biopsychosoziale Einheit Mensch“ seine Arbeit begann. Bereits auf den, sich mit dem Verhältnis von Biologischem und Sozialem befassenden, Kühlungsborner Kolloquien 1983 und 1985 wurde „Der Mensch als biopsychosoziale Einheit“ explizit thematisiert. Im Rahmen der Berliner Tagung „Disziplinarität und Interdisziplinarität“ (1983, veröffentlicht in der Reihe „Philosophie und Wissenschaft“ der HUB, H. 24-27) beschäftigte sich ein Arbeitskreis mit der gleichen Thematik. Die DZfPh veröffentlichte 1985  eine Umfrage zum Problem der „biopsychosozialen Einheit Mensch“ (H. 2+3). 1987 erschien in der Wissenschaftlichen Zeitschrift der Humboldt-Universität zu Berlin ein Heft mit dem Titel „Biopsychosoziale Einheit Mensch“ (Mat-Nat. R., H. 7). 1991 wurden Beiträge und Berichte der 700 Teilnehmer versammelnden Berliner Konferenz „Biopsychosoziale Einheit Mensch“ (BiPSEM, 1989) veröffentlicht. 

[2] Vgl. Antonovsky, Aaron: Health, Stress and Coping: New Perspectives on Mental and Physical Well-Being. San Francisco: Jossey-Bass, 1979.

[3] Vgl. Wessel, Karl-Friedrich et.al.: Zu den Zielen des Projektes „Biopsychosoziale Einheit Mensch – Struktur und Dynamik der Ontogenese des Menschen“. Berlin: Humboldt-Universität, 1989.

[4] In der Untersuchung „Antonovskys Modell der Salutogenese. Diskussionsstand und Stellenwert“ von Jürgen Bengel, Regine Strittmatter und Hildegard Willmann (Köln: BZgA, 1998) wird unter anderem die mangelnde Einbeziehung genetischer Faktoren in Antonovskys Theorie konstatiert (S. 90).

[5] Berkman, Lisa F., Lester Breslow: Health and Ways of Living: the Alameda County Study. New York et.al.: Oxford University Press, 1983.

[6] Antonovsky, Aaron: Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Deutsche erweiterte Herausgabe von Alexa Franke. Tübingen: dgvt, 1997, S. 23.

[7] Antonovsky, Aaron: Unraveling the Mystery of Health. How People Manage Stress and Stay Well. San Francisco: Jossey-Bass, 1987, S. 28.

[8] Antonovsky, Aaron: Health, Stress and Coping: New Perspectives on Mental and Physical Well-Being. San Francisco: Jossey-Bass, 1979, S. 99.

[9] Antonovsky, Aaron: Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Deutsche erweiterte Herausgabe von Alexa Franke. Tübingen: dgvt, 1997, S. 36.

[10] Lazarus, Richard S., Susan Folkman: Stress, Appraisal, and Coping. New York et.al: Springer, 1984.